上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務

督查實務篇
概論
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的必要性與作用
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的概念
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的必要性
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的作用
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查體系
上海市醫(yī)療保險管理體系
上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查體系
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的程序、內(nèi)容、分類及方法
監(jiān)督檢查程序
監(jiān)督檢查內(nèi)容
監(jiān)督檢查分類
監(jiān)督檢查的常用方法
處理種類
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題
定點醫(yī)療機構的主要問題
定點零售藥店的主要問題
個人的主要問題
典型案例
阮某某販賣醫(yī)保藥品被判刑
鄭某某利用職務之便，侵蝕醫(yī)?；鸨慌行?br />胡某某單獨和伙同他人詐騙醫(yī)?；鸨慌行?br />冒用醫(yī)保卡住院被處罰
某定點醫(yī)療機構被中止醫(yī)保關系
三家醫(yī)院聯(lián)手惡意分解住院被處罰
某醫(yī)院偽造病史、分解住院被處罰
某地段醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保費用被處罰
某藥店偽造處方被中止醫(yī)保關系
某藥店“以藥代藥”銷售處方藥品被處罰
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的成效
積極穩(wěn)妥地開展門急診個人監(jiān)管審核工作
不斷深入地開展對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查工作
依靠社會力量，開展舉報獎勵工作
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的難點與問題
現(xiàn)行醫(yī)保體制下對醫(yī)療機構監(jiān)管的難點
現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管手段對違規(guī)個人的監(jiān)管難點
現(xiàn)行的法律法規(guī)滯后，使提高監(jiān)督檢查力度存在困難
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查中應注意的問題
監(jiān)督檢查要講法制、講原則、講效率
監(jiān)督檢查要依靠三個方面的力量
監(jiān)督檢查要強調的三個事項
加強醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的若干設想
加強宣傳工作
完善監(jiān)督管理體系
建立聯(lián)合執(zhí)法機制
提高醫(yī)保監(jiān)督力度的配套政策
提高醫(yī)保監(jiān)督力度的操作方法
指導文件篇
基本醫(yī)療保險制度
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法[2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布]
關于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）101號]
上海市人民政府關于印發(fā)《上海市小城鎮(zhèn)社會保險暫行辦法》的通知[滬府發(fā)（2003）65號]
基本醫(yī)療保險政策
診療項目、服務設施及用藥范圍管理
關于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2001）156號]
關于本市非營利性醫(yī)療機構普通病房床位收費實行分等定價和醫(yī)保分類給付的通知（滬價費（2003）025號]
關于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2001）170號]
關于公布《上海市基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍》的通知（滬醫(yī)保（2002）31號]
關于本市基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目范圍、支付辦法及有關事項的通知[滬醫(yī)保（2003）108號]
關于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）18號]
關于規(guī)范本市基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)非處方藥醫(yī)保管理的通知[滬醫(yī)保（2005）29號]
關于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005年版）》的通知[滬醫(yī)保（2005）162爭]
關于下發(fā)《冠狀動脈疾病介入治療醫(yī)保約定服務規(guī)范》的通知[滬醫(yī)保（2005）107號]
關于造血干細胞移植治療醫(yī)療費用納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍及有關事項的通知[滬醫(yī)保（2006）85號]
關于計劃生育技術服務項目基本醫(yī)療保險支付有關問題的通知[滬醫(yī)保（2004）21號]
定點醫(yī)藥機構管理
關于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）10號]
關于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）11號]
……
常用文書篇
后記