病歷書寫規(guī)范

第一章 病歷書寫
第一節(jié) 病歷書寫的一般要求
第二節(jié) 各種記錄書寫的基本要求
第二章 門（急）診病歷及處方書寫要求
第一節(jié) 門（急）診病歷書寫的一般要求
第二節(jié) 門（急）診初診病歷內(nèi)容及書寫要求
一、初診病歷記錄要求
二、中醫(yī)初診病歷記錄內(nèi)容與要求
第三節(jié) 門（急）診復(fù)診病歷內(nèi)容及書寫要求
一、復(fù)診病歷記錄要求
二、中醫(yī)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容與要求
第四節(jié) 急診留院觀察病歷內(nèi)容及書寫要求
第五節(jié) 處方書寫規(guī)范
一、處方的分類
二、處方的內(nèi)容
三、處方的權(quán)限
四、處方書寫規(guī)定
五、中醫(yī)處方規(guī)定
第三章 住院病歷書寫要求
第一節(jié) 病案首頁(yè)書寫要求
第二節(jié) 入院記錄書寫要求
一、初次入院記錄
二、再次或多次入院記錄
三、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
四、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄
第三節(jié) 病程記錄書寫要求
一、首次病程記錄
二、日常病程記錄
三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄
四、搶救記錄
五、疑難病例討論記錄
六、交（接）班記錄
七、轉(zhuǎn)科記錄
八、階段小結(jié)
九、有創(chuàng)診療操作記錄
十、會(huì)診記錄
十一、術(shù)前小結(jié)
十二、術(shù)前討論記錄
十三、麻醉術(shù)前訪視記錄
十四、麻醉記錄
十五、麻醉術(shù)后訪視記錄
十六、手術(shù)記錄
十七、手術(shù)安全核查記錄
十八、手術(shù)清點(diǎn)記錄
十九、術(shù)后首次病程記錄
二十、出（轉(zhuǎn)）院記錄
二十一、死亡記錄
二十二、死亡病例討論記錄
二十三、死亡報(bào)告
二十四、病重（病危）病人護(hù)理記錄
第四節(jié) 醫(yī)囑單書寫要求
第五節(jié) 手術(shù)同意書書寫要求
第六節(jié) 麻醉同意書書寫要求
第七節(jié) 輸血治療知情同意書書寫要求
第八節(jié) 特殊檢查（特殊治療）同意書書寫要求
……
第四章 各專科病歷書寫要求
第五章 電子病歷書寫
第六章 病歷管理
第七章 重要參考資料