冠心病中西醫(yī)診療學(xué)

　　內(nèi)容提要該書是一本現(xiàn)代實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的專著。共分4篇，43章，約100萬字。系統(tǒng)地論述了冠心病的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論；重點(diǎn)闡明了冠心病心絞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭及猝死的中西醫(yī)治療與進(jìn)展；對目前臨床能夠開展的各種檢查及對冠心病的現(xiàn)代治療手段與進(jìn)展，如冠心病的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、超聲檢查、X線檢查、放射核素檢查及冠心病的介入性檢查等，急性心肌梗塞的溶栓療法，冠心病的介入性治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療、冠心病的抗凝及活血化瘀療法、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、激光心肌血管重建術(shù)與現(xiàn)代麻醉等作了詳細(xì)的論述；對其他一些臨床診斷，如無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征等作了較全面的論述；對冠心病的臨床用藥也作了系統(tǒng)論述。本書由30余位心血管?？漆t(yī)生集體撰寫而成，參考了大量國內(nèi)外臨床資料并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，既反映了目前西醫(yī)對冠心病的診治狀況，又注重中醫(yī)特色，中西匯通，力求反映目前“冠心病”領(lǐng)域的狀況。內(nèi)容新穎全面、重點(diǎn)突出、實(shí)用性強(qiáng)。不失為心臟病?？漆t(yī)生，內(nèi)、外科醫(yī)生，科研工作者，醫(yī)學(xué)院校師生，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)務(wù)工作者的重要專業(yè)參考書。片斷：病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)，病史不典型，疼痛可以輕微甚或沒有，可以主要為其他癥狀。心電圖：心電圖的肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)1天以上演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定性改變，包括：①靜止的損傷電流；②T波對稱性倒置；③單次心電圖記錄中有一病理性Q波；④傳導(dǎo)障礙。血清酶：①肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相聯(lián)系。心臟特異性同功酶的升高亦認(rèn)為是肯定性變化。②不肯定改變?yōu)殚_始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。（1）肯定的急性心肌梗塞如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和（或）肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。（2）可能的急性心肌梗塞當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過24小時(shí)以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。在急性心肌梗塞恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗塞復(fù)發(fā)或可能有擴(kuò)展。其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。2.陳舊性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。（四）缺血性心臟病中的心力衰竭缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心臟病的診斷乃屬推測性。（五）心律失常心律失?？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀。在這種情況下，除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷是臆測性的?！肮Ｈ靶慕g痛”和“中間型冠狀動(dòng)脈綜合征”這二名稱不包括在本標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。因?yàn)楦鶕?jù)WHO的意見，前者的診斷是回憶診斷，僅在少數(shù)病例中能得到證實(shí)；而后一診斷的所有病例均可歸屬于本標(biāo)準(zhǔn)所描述的缺血性心臟病分類中的一種。世界衛(wèi)生組織（WHO）的命名，臨床分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本上概括了“冠心病”的狀況。但隨著基礎(chǔ)與臨床的進(jìn)一步研究，有的學(xué)者得出了一些可靠的結(jié)論，豐富了其內(nèi)容，也同時(shí)逐漸地被世界各國學(xué)者所接受。如70年代末80年代初北京阜外心血管病醫(yī)院在探討心臟作功與心絞痛發(fā)作的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，勞力型心絞痛與自發(fā)型心絞痛或變異型心絞痛可同時(shí)存在。1985年Maseri提出混合型心絞痛這一名稱，認(rèn)為在確具有一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者，如在靜息時(shí)或平時(shí)能很好耐受的勞力水平下發(fā)生的心絞痛，建議用“混合型心絞痛”這一名稱來診斷?？勺鳛樾慕g痛分型中的一種補(bǔ)充類型。陳氏在臥位型心絞痛的研究中發(fā)現(xiàn)，臥位型心絞痛與心肌耗氧量有明顯的關(guān)系，將其納入勞力型心絞痛的范疇，對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。WHO的分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于臨床觀察、心電圖、及酶學(xué)改變而制定的，不包括近十幾年來開展或逐漸成熟的一些新的臨床檢查方法，如冠狀動(dòng)脈造影（SCA）、動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）、超聲心動(dòng)圖（UCG）、血管內(nèi)超聲及食道超聲檢查，超高速CT（UFCT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素檢查（ECT）、電生理檢查及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等，這些檢查對臨床診斷與治療有重要意義，有些已逐漸納入常規(guī)檢查，臨床上要注意其優(yōu)選應(yīng)用。目前，冠心病的臨床檢查包括侵入性檢查和非侵入性檢查兩大類，也可將其分為三種類型，即無創(chuàng)、少創(chuàng)、有創(chuàng)檢查，臨床要根據(jù)具體病情作相應(yīng)的檢查，具體詳見有關(guān)章節(jié)。七、冠心病的防治1.冠心病的預(yù)防：一級預(yù)防是指冠心病危險(xiǎn)因素的干預(yù)。積極地控制和消除冠心病的危險(xiǎn)因素，對預(yù)防冠心病的發(fā)生發(fā)展非常重要。1981年WHO專家委員會(huì)起草了一份預(yù)防冠心病的報(bào)告，提出預(yù)防冠心病可采用針對全人群和高危人群兩種預(yù)防策略。前者是通過改變某個(gè)人群、地區(qū)或國家與冠心病危險(xiǎn)因素有關(guān)的生活行為習(xí)慣、社會(huì)結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)因素，以期降低人群中危險(xiǎn)因素的均值；后者是針對具有1個(gè)或1個(gè)以上公認(rèn)的（如高血壓、高膽固醇血癥、吸煙和肥胖等）與冠心病有明確因果關(guān)系的危險(xiǎn)因素，使其得到控制，才能有效地減少冠心病的發(fā)生。我國屬冠心病的低發(fā)國家，但目前有逐漸上升的趨勢，特別是北方各大城市，冠心病的發(fā)病率逐年上升，可能與生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快以及環(huán)境因素的影響等諸方面因素有關(guān)。針對我國的具體情況，目前的預(yù)防措施主要是針對高危人群，積極控制其危險(xiǎn)因素，如控制血壓，降低血清膽固醇，勸阻吸煙，注意生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，限制熱量、食鹽的攝入，增加運(yùn)動(dòng)量以保持合適的體重等。同時(shí)要對高危地區(qū)和高危人群定期普查，提高冠心病的早期檢出率，加強(qiáng)治療，控制其發(fā)展與再發(fā)，促進(jìn)康復(fù)，即冠心病的二級預(yù)防。2.冠心病的治療：冠心病一旦確診，要積極加強(qiáng)治療，以提高其生存質(zhì)量和降低病死率?；颊咭坏┌l(fā)病，要積極進(jìn)行自救，如原地不動(dòng)，舌下含服硝酸甘油等，并設(shè)法通知有關(guān)人員送就近急救站或急救中心，盡量縮短入院時(shí)間。近年來，由于冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）的普遍設(shè)立，使冠心病的死亡率由50～60年代的30％左右，下降到10％～15％，有條件的?？漆t(yī)院其死亡率更低，在10％以下。藥物治療主要是改善心肌氧的供需不平衡，常用藥物有硝酸鹽類、鈣拮抗劑和β—受體阻滯劑。前兩者有擴(kuò)血管作用，在減輕心臟前后負(fù)荷的同時(shí)，還能降低冠狀動(dòng)脈管壁張力及解除痙攣。β—受體阻滯劑主要是減低運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮對心臟的作用，通過減慢心率及減弱心肌收縮力而降低心肌耗氧量。對不穩(wěn)定心絞痛患者，要給于抗血小板及抗凝治療，如應(yīng)用阿斯匹林口服，靜脈或皮下應(yīng)用肝素等，對預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生和再梗塞及冠心病猝死有重要意義。對急性心肌梗塞有溶栓指征者要積極給于“溶栓”治療，以改善預(yù)后，必要時(shí)給于急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），使血管再通，以提高生存質(zhì)量和降低病死率。對病人有選擇地進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈的狹窄程度對治療有指導(dǎo)意義，一般認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜75％時(shí)，主要采用藥物治療，當(dāng)狹窄程度＞75％時(shí)應(yīng)采用PTCA或CABG治療為宜。冠狀動(dòng)脈的狹窄程度與預(yù)后呈正相關(guān)。對冠心病心律失常的患者，在藥物治療不滿意時(shí)，可采用電生理檢查及射頻消融治療。對冠心病心力衰竭患者，在應(yīng)用減輕心臟前后負(fù)荷藥物的同時(shí)，配合正性肌力藥物治療，心肌梗塞后有機(jī)械并發(fā)癥的患者，要盡早行外科手術(shù)治療。有條件的單位，對急性左心衰，特別是心源性休克的患者，在藥物治療效果欠佳時(shí)，可給于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。對冠心病的相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥，也要積極給于相應(yīng)的治療，控制其病情，以防病情加重?？傊?，對冠心病要針對其不同類型積極采取相應(yīng)的措施給于搶救和治療。本書前言前言冠心病是危害人類健康和生命的重要疾病之一，目前在人類的死因構(gòu)成比中居首位。在發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病率和致死率尤高。近幾十年來，由于采取了有效的防治措施，其發(fā)病率與致死率已有所下降。我國系冠心病低發(fā)國家，但隨著生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。因此，積極地防治冠心病，成為擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)重要課題。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究已發(fā)展到分子水平，從基礎(chǔ)研究到臨床診療技術(shù)的飛速發(fā)展，開創(chuàng)了一個(gè)又一個(gè)里程碑，重大概念更新，新的診斷技術(shù)和治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)。而祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)過近年來的不斷研究和探索，對冠心病的病因病機(jī)，辨證施治及辨病與辨證相結(jié)合等諸方面也取得了一系列重要成果和許多成功的經(jīng)驗(yàn)，已逐步形成了一套較完善的、日趨成熟的學(xué)術(shù)理論與辨病施治體系。實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合具有突出的優(yōu)越性和廣闊的發(fā)展前景。因此，編寫一本力求全面反映中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病的專著是十分必要的。本書由三十多位心血管病?？漆t(yī)生集體編撰而成，參考了大量的國內(nèi)外資料并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，通力合作，力求反映目前中西醫(yī)診治冠心病的狀況。本書共分4篇，43章。第一篇為基礎(chǔ)篇，主要介紹冠狀動(dòng)脈解剖、冠心病的易患因素、病理生理及目前冠心病的中西醫(yī)狀況。第二篇為診療篇，主要闡明冠心病各種類型及其并發(fā)癥以及無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、x綜合征的中西醫(yī)診治方法及進(jìn)展，按概述、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷、治療、進(jìn)展、常用藥物、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后、預(yù)防和護(hù)理等次第編寫。第三篇為臨床檢查篇，主要介紹冠心病的各種檢查手段，其中對近年來開展的項(xiàng)目，如冠心病的核醫(yī)學(xué)檢查，選擇性冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影等介入性檢查作了較詳細(xì)的介紹。第四篇為冠心病的現(xiàn)代治療篇，重點(diǎn)敘述冠心病的各種現(xiàn)代治療措施及其展望，如急性心肌梗塞的溶栓療法，冠心病的抗凝及活血化瘀治療，冠心病的介入治療，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，激光心肌血管重建術(shù)，冠心病的手術(shù)麻醉等，對冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉及圍手術(shù)期的處理也作了較全面的論述。最后編排了冠心病的臨床用藥，以便治療選擇。本書的順利出版，得到了中國中醫(yī)藥出版社有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任編輯的大力支持，同時(shí)，有很多專家為本書的出版也給予了大力協(xié)助，在此一并表示誠摯的謝意。由于我們水平有限，難免有遺漏和謬誤之處，懇請廣大同仁批評指正?！豆谛牟≈形麽t(yī)診療學(xué)》編委會(huì)

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