事故調查理論方法與案例

第1章 緒論
1.1 事件、事故與事故調查
1.2 事故調查的意義
1.3 政府與企業(yè)事故調查的差異
思考題
第2章 事故機理與致因理論
2.1 事故發(fā)展階段
2.2 事故因果理論
思考題
第3章 人為因素事故機理
3.1 人員事故行為影響因素
3.2 人因事故調查的組織影響
3.3 人因事故的演變
3.4 人因失誤檢查表
思考題
第4章 事故的管理系統原因
4.1 過程安全信息管理不良
4.2 過程危害分析質量與風險管理不佳
4.3 操作程序管理漏洞
4.4 變 管理等審計程序失效
4.5 設備完好性管理漏洞
4.6 培訓不佳
4.7 應急準備與響應管理不佳
4.8 領導力和組織安全文化欠缺
思考題
第5章 報告和調查未遂事故
5.1 未遂事故
5.2 報告未遂事故的障礙和解決辦法
5.3 報告未遂事故的法律問題
思考題
第6章 設計和構建事故調查系統
6.1 事故調查制度和組織準備
6.2 事故調查管理系統構建應考慮的問題
6.3 事故調查管理系統的基本要素
6.4 構建事故調查管理系統
思考題
第7章 組建和領導事故調查團隊
7.1 團隊形式及其優(yōu)勢
7.2 事故調查組
7.3 事故調查組成員
7.4 培訓潛在的調查團隊成員或支持人員
7.5 組建調查組團隊應對具體事故
7.6 制定詳細的調查計劃
7.7 事故調查團隊運行
7.8 事故調查工作的優(yōu)先順序
思考題
第8章 收集與分析證據
8.1 重大事故的調查環(huán)境
8.2 證據類型
8.3 收集證據
8.4 證據分析
8.5 證據收集卡
思考題
第9章 事故根本原因分析
9.1 根本原因分析的效益
9.2 根本原因分析過程
9.3 RCA 步：構建事件時間線和因果關系圖
9.4 RCA第2步：確定焦點事件(或關鍵因素)
9.5 RCA第3步：根本原因分析
9.6 幫助RCA的技術方法
思考題
0章 提出調查建議
10.1 調查建議提出流程
10.2 如何提出“好建議”
10.3 建議的類型
10.4 建議步驟程序
10.5 報告和交流
思考題
1章 撰寫事故調查報告
11.1 中期報告
11.2 撰寫正式調查報告
11.3 報告結構
11.4 評估事故調查報告質量
11.5 持續(xù)改進事故調查系統
思考題
附錄1 事故調查準備快速檢查表
附錄2 事故調查常用表格
附錄2.1 事故調查啟動審批表
附錄2.2 證人訪談計劃表
附錄2.3 證人訪談記錄表
附錄2.4 證據調用申請表
附錄2.5 證據收集卡
附錄2.6 證據信息登記表
附錄2.7 事故調查初步整改建議反饋表
附錄3 無法確定確切原因的調查示例
參考文獻